approfondimento del trattamento farmacologico delle dermatiti

TRATTAMENTO FARMCOLOGICO DELLA DERMATITE DA CONTATTO

Per poter trattare la dermatite da contatto da calzature, il medico deve conoscere a fondo la fisiopatologia della  dermatite allergica da contatto.
In primo luogo, la dermatite da contatto  risulta  da esposizione ad agenti esogeni.

Può essere di due tipi: non immunologica e immunologica
La dermatite da  contatto delle calzature è stato identificata come dermatite allergica da contatto ritardata cellulo-mediata. Tale reazione immunologica  richiede una prima sensibilizzazione all'antigene incriminato, quindi alla nuova esposizione gli allergeni questi sono processati come antigeni da parte delle cellule di Langerhans.

Le cellule di Langerhans sono le cellule che attraverso recettori specifici  riconoscono le sostanze allergizzanti ( gli allergeni) si legano ad esse e diventano così “attivate” il contatto successivo tra
l'antigene e la pelle produce una cascata infiammatoria che si manifesta clinicamente entro 24-72ore.

 La pelle affetta da dermatite allergica da contatto dimostrerà l'infiammazione corrispondente al grado di potenza della reazione immunitaria.

Al paziente devono essere offerti un approccio sia non farmacologico che  farmacologico
con l'accento sulla meccanismo di  azioni dei farmaci e i potenziali effetti negativi,
Al  paziente in primo luogo, possono essere consigliati impacchi umidi  per cercare di asciugare le  lesioni acute essudanti. Un impacco freddo-umido applicato per cinque - dieci minuti, seguito da aria di ventilazione può ridurre in modo significativo l'essudazione dal piede interessato. In secondo luogo, anche se il meccanismo esatto è sconosciuto, un panno assorbente inumidito: o con soluzione salina fisiologica isotonica, o acetato di alluminio, o solfato-calcio, o soluzione astringente, o nitrato d'argento  per 20-30 minuti, più volte al giorno, può essere utilizzato per ridurre l'infiammazione e
fornire sollievo dai fastidiosi sintomi della dermatite.
Infine, agli  arti inferiori la pelle che è secca, calda, e indurita può beneficiare di un sottile strato di
petrolato bianco seguito da una compressa fredda .
Compresse emollienti e idratanti possono essere prescritte quindi perchè forniscono umidità e protezione
 L'occlusione con proprietà  emollienti fornisce uno strato sigillante sulla superficie della
pelle per ridurre la  perdita di acqua (disidratazione)
 
I lipidi idratanti della pelle conosciutI come ceramidi possono essere aggiunti agli idratanti e agli emollienti per migliorare la barriera cutanea nella pelle infiammata, migliorando il doppio strato lipidico dello starto corneo dell'epidermide.

Infine, urea, glicerina, pirrolidone, acido carbossilico, alfa-idrossi acidi, come l'acido lattico e glicolico sono esempi di acidi di basso peso molecolare che sono idratanti e possono essere usati nelle lozioni emollienti.
 
La prescrizione e l'applicazione di corticosteroidi topici è riservata al medico nel trattamento  delle dermatiti da contatto.
I corticosteroidi sono noti per interferire con la risposta infiammatoria.

Il principale ruolo terapeutico dei corticosteroidi nel trattamento della dermatite da contatto è la loro capacità di inibire l'attivazione delle cellule T e la migrazione dei leucociti  
I glucocorticoidi topici (corticosteroidi) sono derivati degli adrenocorticosteroidi incorporati in un veicolo formulato per essere applicato alla pelle e alle mucose esterne.
I corticosteroidi tendono a penetrare la pelle umana lentamente, causando un effetto di “serbatoio”
L'assorbimento del farmaco nella pelle è  funzione della natura del farmaco, del comportamento del veicolo e dello  stato della pelle.

l'assorbimento del farmaco aumenta con  l'aumento del contenuto d'acqua nello strato corneo.

Le differenze di velocità di assorbimento di diversi farmaci topici, o dello stesso farmaco in un veicolo diverso,  si basa su tre variabili: la concentrazione di farmaco nel veicolo, la partizione
coefficiente del farmaco fra lo strato corneo e il veicolo, e il coefficiente di diffusione del farmaco nello strato corneo.
Il coefficiente di diffusione è la misura in cui la matrice della barriera limita la mobilità del farmaco verso l'interno dell'epidermide. Le grandi dimensioni molecolari del farmaco  tendono a diminuire il coefficiente di  diffusione
I corticosteroidi per uso topico devono diffondere attraverso le membrane cellulari per interagire
con i recettori situati nelle cellule poste sia in sede cutanea che intradermica. Qui esercitano la loro potente attività anti infiammatoria non specifica.
I glucocorticoidi aumentano o reprimono la trascrizione dei geni contenuta in quasi ogni cellula coinvolta nella risposta  immunitaria e infiammatoria.
  L'azione anti-infiammatoria degli steroidi è mediata dalla loro azione simile al cortisolo, capace di inibire la l'attività della fosfolipasi A Questa azione altera la produzione di prostagladine e leucotrieni,  mediatori di infiammazione, attraverso l'azione della cicloossigenasi sull'acido arachidonico.
 Una volta che si decide di usare i corticosteroide questi devono essere somministrati in un veicolo adatto.
Il veicolo ideale ha la seguenti caratteristiche: facile da applicare e rimuovere, accettabile cosmeticamente senza odore e non grasso, non irritante, compatibile con il farmaco che deve essere rilasciato rapidamente.
 Un vantaggio dell'utilizzo di creme o emulsioni acqua-in-olio è che sono ben assorbibili e sono facili da rimuovere . Le creme possono essere più appropriate per le lesioni umide essudanti. 
Un unguento è una emulsione acqua-in-olio ed è l'agente idratante più  efficace. È considerato più potente ed efficace a causa della sua occlusione, che aumenta la barriere cutanea e migliora la penetrazione dei corticosteroidi.
Le pomate sono il veicolo più efficace per il trattamento di edema, ragadi, cute secca e lichenificata e squamosa.
Le lozioni sono utilizzate per il trattamento superficiale di  dermatosi, soprattutto se vi è poca essudazione.

 I gel  tendono a consentire una maggiore penetrazione rispetto alle lozioni e sono più utili quando   applicati per le zone pelose o di altri settori cutanei dove si ritiene cosmeticamente inaccettabile  avere residuo di un veicolo sulla pelle
 
Entrambi i gel e  unguenti sono considerati più potenti di creme e lozioni, perché pomate e gel limitano la perdita d'acqua e preservano l'idratazione dello strato corneo

Anche se i corticosteroidi topici sono generalmente ben tollerati sia a breve che a lungo termine, il somminsitrare corticosteroidi topici non è privo di  effetti negativi.
A lungo termine l'uso può provocare effetti negativi come: modificazione della barriera cutanea, infezioni cutanee ed effetti collaterali sistemici che includono soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisario, iperglicemia, e necrosi avascolare.

Trattamenti terapeutici alternativi per il trattamento della dermatite da  calzature devono essere considerati gli  immunomodulatori topici.
Sia l'unguento al tacrolimus  che la crema di pimecrolimus agiscono inibendo la calcineurina,
che successivamente impedisce la defosforilazione della fattore nucleare delle cellule T attivate, un
fattore di trascrizione. Questo fa sì che il segnale di trasduzione delle cellule T venga bloccato e così sia inibita la produzione di  citochine infiammatorie.
Sperimentalmente, entrambi tacrolimus e pimecrolimus hanno dimostrato
efficacia nel trattamento della allerga da contatto indotta da nickel.
Tacrolimus e pimecrolimus dovrebbero essere limitati ad un uso a breve termine.
Le reazioni avverse associate con tacrolimus includono prurito, una sensazione
di bruciare alla pelle, e l'alopecia.
Gli effetti avversi associati con pimecrolimus includono  cefalea e il rischio di infezione.

Questi agenti devono essere considerati quando le terapie convenzionali hanno fallito.

Entrambi questi agenti devono essere usati con cautela sottolineando il loro potenziale rischio per il cancro.

La terapia sistemica è riservata alla allergia grave e  alla dermatite da contatto cronica. I I trattamenti sistemici  possono includere l'uso difarmaci per via orale quali: H1-antistaminici,
corticosteroidi sistemici, immunosoppressori come: azatioprina, metotrexate, e micofenolato mofetile.

Gli antistaminici orali hanno un effetto sul  grave prurito competendo con l'istamina libera per il legame ai siti per i recettori H1.

I più comuni antistaminici usati per il trattamento di allergie e dermatiti comprendono cetirizina, idrossizina, difenidramina, clorfeniramina, e loratadina.

Gli effetti avversi degli antistaminici includono secchezza della bocca e sonnolenza.

La terapia con corticosteroidi sistemici ha dimostrato elevata efficacia nel il trattamento della dermatite allergica acuta migliorando notevolmente l'infiammazione sottocutanea; tuttavia, essi possono causare gli stessi effetti avversi dei corticosteroidi topici.

Nel tentativo di evitare gli  effetti negativi dati da ripetute dosi di corticosteroidi in pazienti con dermatite cronica viene oggi studiata e proposta sempre di più la terapia immunosoppressiva.
La selezione di questi agenti dipende dalla presentazione clinica del paziente, dal suo stato di salute generale
L' Azatioprina è un antimetabolita che colpisce la funzione delle cellule natural killer, delle cellule T , la produzione di prostaglandine  e  l'attività dei neutrofili. L'azatioprina è stata studiata nella dermatite allergica da contatto indotta da parthenium riuscendo a  debellare la malattia
il Metotrexate esercita l'attività citotossica inibendo la chemiotassi dei neutrofili e del TNF-alfa,IL-1,IL-6 e IL-8.

Il Micofenolato Mofetile inibisce in modo selettivo l'enzima inosina 5' monofosfato deidrogenasi, preferenzialmente bloccando il tipo II nella sintesi de novo delle purine
Entrambi metotrexate e Micofenolato sono stati riconosciuti come trattamento efficace delle malattie della pelle  immunomediate.

La parte pricipale del piano di  trattamento  per la dermatite da calzature  è riuscire ad evitare l'agente sensibilizzatore (allergene)
 Il medico deve essere in grado di conoscere  le calzature fornendo istruzioni ai  pazienti  su come scegliere calzature senza materiali che possono causare dermatiti. Sostituendole con prodotti di diversi materiali che non causano allergie.
 In secondo luogo, il medico può indicare ai paziente che è possibile utilizzare particolari tipi di scarpe non sensibilizzanti  e concepite per il controllo della sudorazione; ciò può essere molto utile
per il paziente che soffre di dermatite da calzature.
Polveri medicate, somministrate una o due volte al giorno per controllare la sudorazione del piede possono essere  utili
Per prevenire la dermatite i medici possono suggerire le calze di cotone assorbente che
devono sempre essere indossate dal paziente che si sta riprendendo da un episodio di dermatite. Inoltre potrebbe suggerire di ambiare i calzini due o tre volte al giorno, e l'uso di un diverso paio di scarpe per il lavoro e la casa.
Possiamo concludere con metodo proposto per ridurre quasi a zero il contenuto del cromo allergenico (esavalente) nella pelle conciata al cromo  poiché tutti gli  autori riconoscono che il cromo è il più comune allergene nelle calzature in pelle
Il cromo  esavalente penetra  la pelle umana e provoca una forte reazione allergica, mentre come trivalente il cromo è  nettamente meno allergenico.
Alcuni ricercatori hanno preparato una soluzione di vitamina C al 5% da utilizzare come
soluzione di ammollo per un pezzo di  pelle.

Un pezzo di pelle così trattato e uno non trattato sono  sono stati posti nella superficie interna dei talloni nella scarpe di  volontari  e  nella superficie interna di un sandalo di altri volontari.

I pezzi di cuoio sono stati lasciati sul posto per una settimana e si è verificato che nessuna traccia di cromo esavalente veniva rilasciata dalla pelle conciata, dopo il trattamento con vitamina C.
I risultati di questo studio caso-controllo ha dimostrato che la soluzione al 5% di vitamina C
era in grado di  rendere la pelle ipo-allergica convertendo il cromo esavalente in cromo trivalente.